טופס מספר 5: הוראת קבע בנקאית

שם פרטי (*)

שגיאה בשדה

שם משפחה (*)

שגיאה בשדה

תעודת זהות (*)

שגיאה בשדה

כתובת מלאה (*)

שגיאה בשדה

דואר אלקטרוני (*)

שגיאה בשדה

נא להקליד שוב את הדוא"ל (*)

שגיאה בשדה

טלפון (*)

אנא הכנס מספר טלפון

במילוי פרטים אלה, אני מבקש/ת לעדכן תשלום בהוראת קבע בנקאית המצורפת לטופס זה.

נא העלו את הקובץ החתום ע"י הבנק (*)

שגיאה בשדה

אני מאשר/ת לשלוח אלי סמסים להודעות הקשורות לחשבון המים שלי, סגירות מים ושעת חירום

מאשר/ת

שגיאה בשדה

קבלת חשבון מים למייל- מאשר/ת קבלת חשבונות המים למייל המצ"ב בטופס זה (*)

מאשר/ת

שגיאה בשדה

הערות (רשות)

שגיאה בשדה

אימות משתמש (*)

שגיאה בשדה