טופס בקשת אישור היעדר חובות

*כל השדות בטופס הם שדות חובה ויש למלא את כולם לשליחת הטופס.
ברצוני לקבל אישור היעדר חובות על הנכס שברשותי, לפי הפרטים הבאים:

שם פרטי (*)

שגיאה בשדה

שם משפחה (*)

שגיאה בשדה

אני בעל/ת הנכס

אני בא כח בעל הנכס

Invalid Input

מצ"ב ייפוי כח (*)

Invalid Input

רחוב (*)

שגיאה בשדה

בניין (*)

Invalid Input

דירה (*)

Invalid Input

מספר משלם / מספר ת"ז (*)

שגיאה בשדה

מס׳ טלפון (*)

אנא הכנס מספר טלפון

דואר אלקטרוני (*)

שגיאה בשדה

אני מאשר/ת לשלוח את אישור היעדר החובות לכתובת הדוא"ל שרשמתי בטופס זה.

מאשר/ת

לא מאשר/ת

שגיאה בשדה